Effects of Cardiac Resynchronization Therapy on a Six-minute Walk Test, Maximal Inspiratory Pressure and Peak Expiratory Flow in Patients with Heart Failure: A Longitudinal Study

Abstract Background: Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an effective treatment for patients with heart failure. Objective: To evaluate the response of CRT in maximal inspiratory pressure (MIP), peak expiratory flow (PEF), and exercise tolerance as determined by the six-minute walk test (6MWT) in patients with HF. Methods: This study used the 6MWT and Manovacuometer to assess functional capacity in relation to activities of daily living, in which fatigue and dyspnea are common. Results: After six months of CRT, this study identified improvements in the 6MWT, p<0.05; MIP, p=0.01; and PEF, p=0.03. Conclusion: After CRT, this study showed a significant improvement in MIP, PEF, and exercise tolerance. However, further studies are warranted to demonstrate the relevance of these findings.

Trends in Mortality Rates from Cardiovascular Disease and Cancer between 2000 and 2015 in the Most Populous Capital Cities of the Five Regions of Brazil / Tendência das Taxas de Mortalidade por Doença Cardiovascular e Câncer entre 2000 e 2015 nas Capitais mais Populosas das Cinco Regiões do Brasil

Abstract Background: In many cities around the world, the mortality rate from cancer (CA) has exceeded that from disease of the circulatory system (DCS). Objectives: To compare the mortality curves from DCS and CA in the most populous capital cities of the five regions of Brazil. Methods: Data of mortality rates from DCS and CA between 2000 and 2015 were collected from the Mortality Information System of Manaus, Salvador, Goiania, Sao Paulo and Curitiba, and categorized by age range into early (30-69 years) and late (≥ 70 years), and by gender of the individuals. Chapters II and IX of the International Classification of Diseases-10 were used for the analysis of causes of deaths. The Joinpoint regression model was used to assess the tendency of the estimated annual percentage change of mortality rate, and the Monte Carlo permutation test was used to detect when changes occurred. Statistical significance was set at 5%. Results: There was a consistent decrease in early and late mortality from DCS in both genders in the cities studied, except for late mortality in men in Manaus. There was a tendency of decrease of mortality rates from CA in São Paulo and Curitiba, and of increase in the rates from CA in Goiania. In Salvador, there was a decrease in early mortality from CA in men and women and an increase in late mortality in both genders. Conclusion: There was a progressive and marked decrease in the mortality rate from DCS and a maintenance or slight increase in CA mortality in the five capital cities studied. These phenomena may lead to the intersection of the curves, with predominance of mortality from CA (old and new cases).

Resumo Fundamento: Em muitas cidades no mundo, a taxa de mortalidade por câncer (CA) ultrapassou aquela por doenças do aparelho circulatório (DAC). Objetivos: Comparar as curvas de mortalidade por DAC e CA nas capitais mais populosas das cinco regiões brasileiras. Métodos: Dados de mortalidade por DAC e CA entre 2000 e 2015 foram coletadas no Sistema de Informações sobre Mortalidade das capitais mais populosas das cinco regiões do Brasil: Manaus, Salvador, Goiânia, São Paulo e Curitiba. Os dados foram categorizados por faixas etárias dos indivíduos em precoce (30-69 anos) e tardia (≥70 anos), e por gênero. Foram considerados os capítulos II e IX da Classificação Internacional de Doenças-10 para análise das causas de óbito. A tendência na estimativa de mudança percentual foi calculada pelo modelo de regressão Joinpoint 4.6.0.0. e a detecção das mudanças das taxas pelo teste de permutação Monte Carlo. Nível de significância estatística de 5%. Resultados: Observou-se queda consistente das mortalidades precoce e tardia por DAC, em ambos os gêneros, nas capitais estudadas, com exceção da mortalidade tardia em homens em Manaus. Houve tendência de queda das taxas de mortalidade por CA em São Paulo e Curitiba, e de aumento da taxa de mortalidade por CA em Goiânia. Em Salvador, houve queda na mortalidade precoce por CA em homens e mulheres e incremento na mortalidade tardia em ambos os gêneros. Conclusão: Houve queda progressiva e expressiva da taxa de mortalidade por DAC nas cinco capitais em oposição à manutenção ou discreta elevação da mortalidade por CA. Tais fenômenos concorrem para o cruzamento das curvas com predomínio da mortalidade por CA (já ocorrido ou casos novos).

Relationship of Electromechanical Dyssynchrony in Patients Submitted to CRT With LV Lead Implantation Guided by Gated Myocardial Perfusion Spect / Relação entre Dissincronismo Elétrico e Mecânico em Pacientes Submetidos a TRC com Implante do Eletrodo de VE Orientado pela Cintilografia GATED SPECT

Abstract Background: Heart failure (HF) affects more than 5 million individuals in the United States, with more than 1 million hospital admissions per year. Cardiac resynchronization therapy (CRT) can benefit patients with advanced HF and prolonged QRS. A significant percentage of patients, however, does not respond to CRT. Electrical dyssynchrony isolated might not be a good predictor of response, and the last left ventricular (LV) segment to contract can influence the response. Objectives: To assess electromechanical dyssynchrony in CRT with LV lead implantation guided by GATED SPECT. Methods: This study included 15 patients with functional class II-IV HF and clinically optimized, ejection fraction of 35%, sinus rhythm, left bundle-branch block, and QRS ≥ 120 ms. The patients underwent electrocardiography, answered the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), and underwent gated myocardial perfusion SPECT up to 4 weeks before CRT, being reassessed 6 months later. The primary analysis aimed at determining the proportion of patients with a reduction in QRS duration and favorable response to CRT, depending on concordance of the LV lead position, using chi-square test. The pre- and post-CRT variables were analyzed by use of Student t test, adopting the significance level of 5%. Results: We implanted 15 CRT devices, and 2 patients died during follow-up. The durations of the QRS (212 ms vs 136 ms) and the PR interval (179 ms vs 126 ms) were significantly reduced (p < 0.001). In 54% of the patients, the lead position was concordant with the maximal delay site. In the responder group, the lateral position was prevalent. The MLHFQ showed a significant improvement in quality of life (p < 0.0002). Conclusion: CRT determines improvement in the quality of life and in electrical synchronism. Electromechanical synchronism relates to response to CRT. Positioning the LV lead in the maximal delay site has limitations.

Resumo Fundamento: A insuficiência cardíaca (IC) afeta mais de 5 milhões de pessoas nos Estados Unidos, com mais de 1 milhão de internações/ano. A terapia de ressincronização (TRC) pode beneficiar pacientes com IC avançada e QRS alargado; entretanto, percentual significativo de pacientes não respondem à TRC. O dissincronismo elétrico isolado pode não representar um bom preditor de resposta, e o local da última ativação do ventrículo esquerdo (VE) pode influenciar na resposta. Objetivos: Avaliar o dissincronismo eletromecânico na TRC com o implante do eletrodo do VE orientado por GATED SPECT. Métodos: Incluídos 15 pacientes com IC classe funcional II-IV, otimizados clinicamente, com fração de ejeção de 35%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo, QRS ≥ 120 ms. Realizaram eletrocardiograma, Questionário Minnesota Vivendo com Insuficiência Cardíaca (MLHFQ) e cintilografia GATED SPECT até 4 semanas antes do implante. Reavaliados 6 meses após. Análise primária visou determinar a proporção de pacientes com redução da duração do QRS e resposta favorável à TRC dependendo da concordância ou não na posição do eletrodo, utilizando teste Qui-Quadrado. Análise das variáveis pré e pós TRC foi feita através do teste t de Student, assumindo significância de 5%. Resultados: Realizamos 15 implantes com 2 óbitos no seguimento. As reduções das durações do QRS (212 ms vs 136 ms) e do IPR (179 ms vs 126 ms) foram significativas (p < 0,001). Em 54%, o eletrodo foi concordante com o local de maior atraso. No grupo respondedor, a posição lateral foi prevalente. O MLHFQ mostrou melhora significativa da qualidade de vida (p < 0,0002). Conclusão: A TRC determina melhora da qualidade de vida e do sincronismo elétrico. O sincronismo eletromecânico relaciona-se com a resposta à TRC. O posicionamento do eletrodo de VE no sítio de maior retardo tem limitações.

Uso do GATED-SPECT para avaliação do dissincronismo ventricular em pacientes com insuficiência cardíaca submetidos à terapia de ressincronização cardíaca / Use of GATED-SPECT for ventricular desynchronization evaluation in patients with heart failure submitted to cardiac resynchronization therapy

Fundamentos: Cerca de 20 a 40% dos pacientes com insuficiência cardíaca não respondem à terapia de ressincronização. Para melhorar a seleção de pacientes, foi desenvolvida a análise de fase pela cintilografia de perfusão miocárdica (GSPECT). Objetivo: Avaliar a resposta clínica e cintilográfica de pacientes com insuficiência cardíaca submetidos à terapia de ressincronização pelo uso do GSPECT. Métodos: Estudo intervencionista, incluindo pacientes consecutivos que foram estudados pelo GSPECT 4 semanas antes da implantação da terapia de ressincronização cardíaca e 6 meses depois do implante. Estes pacientes responderam ao Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota. A comparação das variáveis categóricas foi realizada com teste exato de Fisher e teste qui quadrado e, em variáveis numéricas, com o teste t de Student. O nível de significância estatística adotado foi de 5%. As variáveis cintilográficas analisadas foram fração de ejeção do ventrículo esquerdo, volume sistólico final, volume diastólico final, massa do ventrículo esquerdo, desvio padrão e largura de banda, assim como a duração do QRS e o escore do Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota. A presença de dissincronismo mecânico foi definida como desvio padrão > 43º.Resultados: Foram incluídos nove pacientes no estudo. Após a terapia de ressincronização cardíaca, houve melhora significativa (p < 0,05) dos parâmetros volume sistólico final (206 ± 80 mL vs. 158 ± 108 mL), QRS (180 ± 18 ms vs. 120 ± 9 ms), massa do ventrículo esquerdo (248 ± 65 g vs. 193 ± 52 g) e Questionário de Qualidade de Vida de Minnesota (63 ± 16 vs. 34 ± 20). Todos os pacientes com critérios cintilográficos de dissincronismo mecânico apresentaram melhora clínica. Dois pacientes apresentavam apenas dissincronismo elétrico e não atingiram melhora clínica significativa, apesar de apresentarem redução da duração do QRS. Conclusão: O GSPECT foi capaz de diferenciar os pacientes com dissincronismo elétrico puro daqueles com dissincronismo mecânico associado, por meio dos parâmetros de dissincronismo intraventricular. A terapia de ressincronização cardíaca está associada à melhora tanto do dissincronismo mecânico quanto do elétrico. O GSPECT pré-implante identificou que os pacientes com dissincronismos elétrico e mecânico associados apresentaram melhor resposta à terapia de ressincronização cardíaca do que aqueles com dissincronismo elétrico puro

Background: Approximately 20 to 40% of patients with heart failure do not respond to cardiac resynchronization therapy (CRT). To improve patient selection, phase analysis by myocardial perfusion scintigraphy (GSPECT) was developed. Objectives: To evaluate the clinical and scintigraphic response of patients with heart failure (HF) submitted to CRT using GSPECT. Method: This was an interventional study that included consecutive patients assessed by GSPECT four weeks prior to CRT implantation and six months after it for comparison. These patients also answered the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). The categorical variables were compared using Fisher's exact test and chi-square test, whereas Student's t-test was used for numerical variables. The level of statistical significance was set at 5%. The scintigraphic variables analyzed were left ventricular ejection fraction, end-systolic volume, end-diastolic volume, left ventricular mass, standard deviation and bandwidth, as well as QRS duration and the Minnesota Quality of Life Questionnaire score. The presence of mechanical dyssynchrony was defined as standard deviation > 43º. Results: Nine patients were included in the study. After the cardiac resynchronization therapy, there was a significant improvement (p <0.05) in the end-systolic volume (206 ± 80 mL vs. 158 ± 108 mL), QRS (180 ± 18 ms vs. 120 ± 9 ms), left ventricular mass (248 ± 65 g vs. 193 ± 52 g) and Minnesota Quality of Life Questionnaire score (63 ± 16 vs. 34 ± 20). All patients with scintigraphic criteria of mechanical dyssynchrony showed clinical improvement. Two patients had only electrical dyssynchrony and did not achieve significant clinical improvement, although they showed QRS duration reduction. Conclusion: GSPECT was able to differentiate patients with isolated electrical dyssynchrony from those with associated mechanical dyssynchrony, through the intraventricular dyssynchrony parameters. The cardiac resynchronization therapy is associated with the improvement of both mechanical and electrical dyssynchrony. Pre-implantation GSPECT showed that patients with associated electrical and mechanical dyssynchrony had a better response to cardiac resynchronization therapy than those with isolated electrical dyssynchrony

Aplicabilidade da Cintilografia Miocárdica de Perfusão na Avaliação do Sincronismo Cardíaco / Applicability of Myocardial Perfusion Scintigraphy in the Evaluation of Cardiac Synchronization

Com o objetivo de avaliar de modo sistemático a literatura sobre a aplicabilidade da cintilografia de perfusão do miocárdio com análise de fase na investigação do dissincronismo cardíaco e na seleção de pacientes para terapia de ressincronização cardíaca (TRC), foi realizada uma revisão de artigos publicados através da base de dados PubMed nos últimos cinco anos. Os termos MeSH utilizados foram: heart failure, left ventricular, dyssynchrony, gatedspect, phase analysis e resynchronization therapy, sendo 99 artigos incluídos para discussão. O ecocardiograma com speckle-tracking continua sendo um método bastante utilizado na avaliação do dissincronismo, mas o advento da cintilografia de perfusão miocárdica com a técnica de análise de fase vem ganhando espaço, pois além de ser operador-independente, consegue avaliar no mesmo exame a viabilidade miocárdica. Seu uso se tornou mais difundido nos pacientes com bloqueio de ramo esquerdo e com indicação à TRC. A análise de fase também permite avaliar de forma altamente reprodutível o último segmento ventricular a se contrair, permitindo assim o melhor posicionamento do eletrodo da TRC. Sabendo-se que a presença, localização e extensão de fibrose no ventrículo esquerdo, associadas ao dissincronismo são determinantes da resposta à terapia de ressincronização, o gated-SPECT pode prover estas informações em um único exame e de modo reprodutível e acurado. O histograma de fase oferece diversos parâmetros que conferem maior sensibilidade e especificidade ao método. Parece que a técnica é capaz de agregar valor tanto na seleção quanto na avaliação de resposta de pacientes candidatos à TRC. Novos estudos estão sendo realizados para demonstrar a sua aplicabilidade clínica

Speckle Tracking and Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy / Rastreamento de Pontilhados e Cardiomiopatia Amiloidótica por Mutação da Transtirretina

Abstract Background: Amyloidosis is a disease caused by deposits of insoluble fibrils in extracellular spaces. The most common type of familial amyloidosis is mediated by mutation of transthyretin, especially Val30Met. Symptoms and ejection fraction decrease may occur in cardiac amyloidosis only in case of poor prognosis. Myocardial strain detected by two-dimensional speckle tracking echocardiography can indicate changes in myocardial function at early stages of the disease. Objective: To determine the accuracy of left ventricular longitudinal strain by two-dimensional speckle tracking echocardiography in patients with familial amyloidosis caused by Val30Met transthyretin mutation. Methods: Eighteen consecutive patients, carriers of transthyretin mutation, were evaluated by two-dimensional speckle tracking echocardiography, by which myocardial strain curves were obtained, following the American Society of Echocardiography recommendations. Results: Patients were divided into three groups: 1- Val30Met with cardiac amyloidosis; 2-Val30Met with extracardiac amyloidosis; 3 - Val30Met without evidence of disease. As the three groups were compared by the Mann-Whitney test, we found a statistically significant difference between groups 1 and 2 in the mean longitudinal tension (p=0.01), mean basal longitudinal strain (p=0.014); in mean longitudinal tension and mean longitudinal strain between groups 1 and 3 (p=0.005); and in the ratio of longitudinal strain of apical septum segment to longitudinal strain of basal septum (p=0.041) between groups 2 and 3. Conclusion: Left ventricular longitudinal strain detected by two-dimensional speckle tracking echocardiography is able to diagnose left ventricular dysfunction in early stages of familial amyloidosis caused by transthyretin Val30Met mutation.

Resumo Fundamento: A amiloidose é uma doença de depósito de fibrilas insolúveis nos espaços intercelulares. A forma mais comum de amiloidose familiar é mediada por mutação da transtirretina, sendo a Val30Met a mutação mais frequente. A amiloidose cardíaca só causa sintomas e queda da fração de ejeção em fases tardias quando o prognóstico é pobre. A deformação miocárdica obtida com speckle tracking bidimensional pode detectar alterações da função miocárdica em estágios precoces da doença. Objetivos: Determinar a acurácia da deformação longitudinal do ventrículo esquerdo obtida com speckle tracking bidimensional em um grupo de pacientes com amiloidose familial por mutação da transtirretina Val30Met. Métodos: Foram examinados 18 pacientes consecutivos com a mutação da transtirretina com speckle tracking bidimensional obtendo curvas de deformação miocárdica segundo normas da American Society of Echocardiography. Resultados: Os pacientes foram divididos em três grupos: 1- Val30Met com amiloidose cardíaca; 2- Val30Met com amiloidose extra-cardíaca; 3- Val30Met sem doença aparente. Ao compararmos os três grupos com o teste de Mann-Whitney encontramos diferença estatística significativa entre os grupos 1 e 2 na tensão longitudinal média (p=0,01), deformação longitudinal basal média (p=0,014); entre os grupos 1 e 3 na tensão longitudinal média (p=0,005), deformação longitudinal média (p=0,002); entre os grupos 2 e 3 na relação de deformação longitudinal do septo apical/deformação longitudinal do septo basal (p=0,041). Conclusão: A deformação longitudinal do ventrículo esquerdo obtida com speckle tracking bidimensional é capaz de diagnosticar disfunção do ventrículo esquerdo em fases precoces da amiloidose familial por mutação Val30Met da transtirretina.

Utility of Ultraportable Echocardiography in the Preoperative Evaluation of Noncardiac Surgery / Utilidade do Ecocardiograma Ultraportátil Direcionado na Avaliação Pré-Operatória de Cirurgia Não Cardíaca

Abstract Background: The ultraportable echocardiogram machine, with relevant portability and easiness in performing diagnoses, when in experienced hands, may contribute to the reliability of preoperative evaluation in noncardiac surgeries. Objectives: To assess cardiac function parameters in patients aged older than 60 years, candidates of elective noncardiac surgeries, classified as ASA1 or ASA 2 according to surgical risk. Methods: A total of 211 patients referred for elective surgeries, without suspicion of previous heart diseases, were included in the study. Assessment of patients was conducted by conventional echocardiogram using the ultraportable V Scan (GE) device right after the pre-anesthetic clinical evaluation. We assessed the clinical impact of echocardiography results by using a questionnaire addressed to the anesthetist. Results: Mean age of patients was 68.9 ± 7.0 years, 154 were women. The most frequent surgeries were: a) facectomy - cataract - 18; b) inguinal hernia surgery - 18; c) Cholecystectomy - 16. We found 58 normal tests (27.5%), 70 (33.2%) with mild valve reflux, and 83 (39.3%) with relevant abnormality, such as increase in heart chamber size, global and/or segmental contractile dysfunction, significant valve dysfunction or other unspecified. Test results caused delay of surgical procedure for a more detailed cardiac evaluation in 20 (9.5%) patients, and change in anesthetic management in 7 (3.3%). Conclusion: There was a considerable clinical impact with the use of the ultraportable echocardiography, since one out of every ten patients evaluated had their clinical management changed due to the detection of previously unsuspected, significant heart diseases, with the potential for severe complications.

Resumo Fundamento: O ecocardiógrafo ultraportátil, com importante mobilidade e facilidade diagnóstica em mãos experientes pode contribuir para a segurança na avaliação pré-operatória em cirurgias não cardíacas. Objetivo: Avaliar os parâmetros de função cardíaca nos pacientes com mais de 60 anos de idade, candidatos a cirurgias não-cardíacas eletivas, classificados como ASA 1 ou ASA 2 na classificação de risco cirúrgico. Métodos: Foram incluídos 211 pacientes direcionados para cirurgias eletivas diversas e sem suspeita prévia de cardiopatia. Os pacientes foram avaliados por técnica ecocardiográfica convencional, usando o aparelho ultraportátil V Scan (GE) logo após a avaliação clínica pré-anestésica. Avaliamos o impacto clínico dos resultados da ecocardiografia por um questionário dirigido ao anestesista. Resultados: A idade média dos pacientes foi 68,9 ± 7,0 anos, 154 do sexo feminino. As cirurgias mais frequentes foram: a) Facectomia-catarata - 18; b) Herniorrafia inguinal - 18; c) Colecistectomia - 16. No total, foram observados 58 exames normais (27,5%), 70 (33,2%) exames que apresentavam leves refluxos valvares e 83 (39,3%) exames com alguma anormalidade relevante, como aumento de câmara cardíaca, disfunção contrátil global e/ou segmentar, disfunção valvar mais significativa ou outra não especificada. Os resultados determinaram que 20 (9,5%) pacientes tivessem seus procedimentos cirúrgicos adiados até avaliação cardiológica mais detalhada e em 7 (3,3%) houve mudança na conduta anestésica. Conclusão: Houve um impacto clínico considerável com o uso da ecocardiografia ultraportátil, pois um em cada dez pacientes avaliados sofreu modificação na conduta clínica, em função da detecção de cardiopatias significativas, não suspeitadas previamente, e com potencial para complicações graves.

Cardiovascular effects of radiotherapy on the patient with cancer / Efeitos cardiovasculares da radioterapia no paciente com câncer

Summary The incidence of cancer (CA) has increased globally and radiotherapy (RT) is a vital component in its treatment. Cardiovascular injuries induced by RT in the treatment of thoracic and cervical CA have been causing problems in clinical practice for decades, and are among the most serious adverse effects of radiation experienced by the growing number of cancer survivors. This article presentes a review on the Lilacs, Scielo and Pubmed databases of the main cardiovascular injuries, their mechanisms, clinical presentations, treatments and prevention proposals. Injuries caused by RT include diseases of the pericardium, coronary artery disease, valvular disease, myocardial disease with systolic and diastolic dysfunction, conduction disorders, and carotid artery and great vessels disease. Thoracic and cervical irradiation increases cardiovascular morbidity and mortality. Despite the great progress in the improvement of RT techniques, totally excluding prime areas of the cardiovascular system from the irradiation field is not yet possible. Guidelines must be created for monitoring, diagnosis and treatment of patients with CA treated with RT.

Resumo A incidência de câncer (CA) tem aumentado globalmente e a radioterapia (RT) é um componente vital do tratamento. As lesões cardiovasculares induzidas pela RT no tratamento de CA torácicos e cervicais geram problemas à prática clínica há décadas e estão entre os efeitos adversos mais graves da RT experimentados pelo crescente número de sobreviventes de CA. Neste artigo, realiza-se revisão nas bases Lilacs, Scielo e Pubmed das principais lesões cardiovasculares secundárias à RT, os mecanismos fisiopatológicos, as apresentações clínicas, os tratamentos e as propostas de prevenção. Dentre as lesões pela RT, destacam-se as doenças do pericárdio, a doença arterial coronariana, a doença valvular, a doença do miocárdio com disfunção sistólica e diastólica, os distúrbios de condução, a doença das artérias carótidas e dos grandes vasos. A irradiação torácica e cervical aumentam a morbimortalidade cardiovascular. Apesar da grande evolução no aprimoramento das técnicas de RT, ainda não foi possível excluir totalmente áreas nobres do sistema cardiovascular dos campos de irradiação. Faz-se necessária a instituição de diretrizes para monitoramento, diagnóstico e tratamento dos pacientes com CA submetidos à RT.

Remodelamento reverso do átrio esquerdo após terapia com carvedilolem pacientes com ICFER / Reverse left atrial remodeling after treatment with carvedilol in patients with HFREF

Fundamentos: Metade dos pacientes com fração de ejeção reduzida tem disfunção diastólica associada e os dados relacionados ao impacto da terapia com carvedilol nesses pacientes ainda são conflitantes.Objetivo: Avaliar o comportamento dos índices ecocardiográficos, cintilográficos e do volume do átrio esquerdo(VAE) antes e após três meses de terapia com carvedilol em pacientes com ICFER, classe funcional (CF) II e III da New York Heart Association (NYHA).Métodos: Selecionados 19 pacientes com IC, CF II e III, fração de ejeção <45% (método de Simpson) e sem terapiaprévia com carvedilol. Para análise estatística, utilizados os testes de Wilcoxon e McNemar, coeficiente de Spearmane regressão linear múltipla. Resultados: Houve melhora significativa dos parâmetros de função sistólica do ventrículo esquerdo (VE): DSF,VSF, FEJ Simpson, FEVI. Não houve melhora significativa dos parâmetros de função diastólica derivados do Doppler: E’, E/E’, VP, E/VP. O comportamento da função diastólica através VAE apresentou significativa melhora:VAE (83,2±33,4mL vs. 73,7±29,8mL, p=0,009), índice de VAE (44,8±15,8mL/m² vs. 39,7±14,5mL/m², p=0,014). Conclusões: A regressão do VAE após terapia em curto prazo com carvedilol não se associou à melhora dos demais índices de função diastólica, entretanto houve associação com a melhora da função sistólica do VE. Estes achados sugerem que a redução do VAE seja secundária à melhora da performance sistólica.

Background: Half of the patients with reduced ejection fraction have diastolic dysfunction associated and the data related to the impact of carvedilol therapy in these patients are still conflicting.Objective: To evaluate the behavior of echocardiographic, scintigraphic and left atrial volume (LAV) indexes before and after three months of therapy with carvedilol in patients with HFREF, New York Heart Association (NYHA) functional class (FC) II and III. Methods: Nineteen patients with HF, CF II and III, ejection fraction <45% (Simpson method) without previous therapy with carvedilol were selected. For statistical analysis, Wilcoxon and McNemar tests, Spearman coefficient and multiple linear regression were used. Results: There was significant improvement in the left ventricular (LV) systolic function parameters: DSF, ESV, Simpson EF,EFVI. There was no significant improvement in the diastolic function parameters derived from Doppler: E’, E/E’, VP, E/VP. Diastolic function behavior through VAE showed significant improvement: LAV (83.2±33.4 mL vs. 73.7±29.8 mL, p=0.009), LAV index(44.8±15.8mL/m2 vs. 39.7±14.5mL/m2, p=0.014). Conclusions: LAV regression after short-term therapy with carvedilol was not associated with improvement in other diastolic function indexes, but was associated with improved LV systolic function. These findings suggest that LAV reduction is secondary to improvement in systolic performance.

Hypertension in Patients with Cancer / Hipertensão Arterial no Paciente com Câncer

There is a known association between chemotherapy and radiotherapy for treatment of cancer patients and development or worsening of hypertension. The aim of this article is to review this association. A literature search was conducted for articles reporting this association on the databases PubMed, SciELO and LILACS between 1993 and 2013. There was a high coprevalence of hypertension and cancer, since both diseases share the same risk factors, such as sedentary lifestyle, obesity, smoking, unhealthy diet and alcohol abuse. The use of chemotherapy and adjuvant drugs effective in the treatment of cancer increased the survival rate of these patients and, consequently, increased the incidence of hypertension. We described the association between the use of angiogenesis inhibitors (bevacizumab, sorafenib and sunitinib), corticosteroids, erythropoietin and non-steroidal anti-inflammatory drugs with the development of hypertension. We also described the relationship between hypertension and carotid baroreceptor injury secondary to cervical radiotherapy. Morbidity and mortality increased in patients with cancer and hypertension without proper antihypertensive treatment. We concluded that there is need for early diagnosis, effective monitoring and treatment strategies for hypertension in cancer patients in order to reduce cardiovascular morbidity and mortality.

Há associação conhecida entre a quimioterapia e a radioterapia utilizadas no tratamento do paciente com Câncer (CA) e o desenvolvimento ou agravamento da Hipertensão Arterial (HA). Este artigo teve como objetivo revisar a referida associação. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases PubMed, SciELO e LILACS, entre 1993 e 2013, que relatasse tal associação. Observou-se maior coprevalência entre HA e CA por ambas as doenças compartilharem dos mesmos fatores de risco, tais como sedentarismo, obesidade, tabagismo, alimentação inadequada e abuso de álcool. O uso de quimioterápicos e fármacos adjuvantes eficazes no tratamento do CA aumentou a sobrevida desses pacientes e, consequentemente, a maior incidência de HA. Descreveuse a associação entre o uso dos inibidores de angiogênese (bevacizumab, sorafenib e sunitinib), corticoides, eritropoetina e anti-inflamatórios não esteroidais com o desenvolvimento de HA. Também foi relatada a relação entre hipertensão e lesão do barorreceptor carotídeo secundária a radioterapia cervical. A morbimortalidade aumentou nos pacientes com CA e hipertensos sem tratamento anti-hipertensivo adequado. Concluiu-se pela necessidade de diagnóstico precoce, estratégias de monitorização e tratamento efetivo da HA no paciente com CA com objetivo de diminuir a morbimortalidade cardiovascular.

Assessing Strategies for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction at the Outpatient Clinic / Avaliação de Estratégias para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Normal no Ambulatório

Background: Heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) is the most common form of heart failure (HF), its diagnosis being a challenge to the outpatient clinic practice. Objective: To describe and compare two strategies derived from algorithms of the European Society of Cardiology Diastology Guidelines for the diagnosis of HFPEF. Methods: Cross-sectional study with 166 consecutive ambulatory patients (67.9±11.7 years; 72% of women). The strategies to confirm HFPEF were established according to the European Society of Cardiology Diastology Guidelines criteria. In strategy 1 (S1), tissue Doppler echocardiography (TDE) and electrocardiography (ECG) were used; in strategy 2 (S2), B-type natriuretic peptide (BNP) measurement was included. Results: In S1, patients were divided into groups based on the E/E'ratio as follows: GI, E/E'> 15 (n = 16; 9%); GII, E/E'8 to 15 (n = 79; 48%); and GIII, E/E'< 8 (n = 71; 43%). HFPEF was confirmed in GI and excluded in GIII. In GII, TDE [left atrial volume index (LAVI) ≥ 40 mL/m2; left ventricular mass index LVMI) > 122 for women and > 149 g/m2 for men] and ECG (atrial fibrillation) parameters were assessed, confirming HFPEF in 33 more patients, adding up to 49 (29%). In S2, patients were divided into three groups based on BNP levels. GI (BNP > 200 pg/mL) consisted of 12 patients, HFPEF being confirmed in all of them. GII (BNP ranging from 100 to 200 pg/mL) consisted of 20 patients with LAVI > 29 mL/m2, or LVMI ≥ 96 g/m2 for women or ≥ 116 g/m2 for men, or E/E'≥ 8 or atrial fibrillation on ECG, and the diagnosis of HFPEF was confirmed in 15. GIII (BNP < 100 pg/mL) consisted of 134 patients, 26 of whom had the diagnosis of HFPEF confirmed when GII parameters were used. Measuring BNP levels in S2 identified 4 more patients (8%) with HFPEF as compared with those identified in S1. Conclusion: The association of BNP measurement and TDE data ...

Fundamento: A insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal é a forma mais comum de insuficiência cardíaca e seu diagnóstico é um desafio na prática ambulatorial. Objetivo: Descrever e comparar duas estratégias, derivadas dos algoritmos do Consenso Europeu de Diastologia para diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal. Métodos: Estudo transversal com 166 pacientes (67,9 ± 11,7 anos, 72% mulheres) ambulatoriais consecutivos. As estratégias para confirmar insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal foram estabelecidas de acordo com os critérios do Consenso Europeu de Diastologia. Na estratégia 1, utilizamos dados do eco Doppler tecidual e eletrocardiograma; na estratégia 2, incluímos o peptídeo natriurético tipo B. Resultados: Na primeira estratégia, os pacientes foram classificados em grupos, de acordo com a relação E/E': GI se E/E' > 15 (n = 16; 9%); GII se E/E' 8 a 15 (n = 79; 48%); e GIII se E/E' < 8 (n = 71; 43%). Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal foi confirmada no GI e excluída no GIII. No GII, parâmetros do eco Doppler tecidual (volume do átrio esquerdo indexado ≥ 40 mL/m2; massa do ventrículo esquerdo indexado > 122 para mulheres e > 149 g/m2 para homens) e do eletrocardiograma (fibrilação atrial) foram analisados, confirmando insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal em mais 33 pacientes, totalizando 49 (29%). Na estratégia 2, utilizando o peptídeo natriurético tipo B, os pacientes foram divididos em três grupos. O GI (peptídeo natriurético tipo B > 200 pg/mL) foi formado por 12 pacientes e a insuficiência cardíaca com fração ...

Infarto do miocárdio e mixoma em átrio esquerdo / Myocardial infarction and myxoma in the left atrium / Infarto del Miocardio y Mixoma en Aurícula Izquierda

Os mixomas são os tumores cardíacos primários benignos mais comuns, sendo que a grande maioria localiza-se no átrio esquerdo; 80 por cento têm sua origem no septo interatrial e 5 por cento deles são biatrial. Clinicamente, apresentam-se, quase sempre, com sinais e sintomas de doença valvular mitral ou de eventos tromboembólicos. Este relato ilustra um caso de mixoma em átrio esquerdo, projetando-se através da valva mitral para o ventrículo esquerdo e simulando uma estenose mitral, que evoluiu com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) e infarto agudo do miocárdio (IAM), como complicações tromboembólicas. O ecocardiograma continua a ser uma ferramenta valiosa no diagnóstico e o tratamento cirúrgico imediato é necessário para evitar desfechos fatais.

Myxomas are the most common benign primary cardiac tumors, the vast majority located in the left atrium and 80 percent originates in the atrial septum and 5 percent of them are biatrial.Usually present, often with signs and symptoms of mitral valve disease or thromboembolic events. This report illustrates a case of myxoma in left atrium protrudind through the mitral valve into the left ventricle, simulating stenotic mitral valve disease, which evolved with ischemic stroke (AIS) and acute myocardial infarction (MI) as thromboembolic events. Echocardiography continues to be a valuable tool in the diagnosis and surgical treatment is immediately necessary to prevent fatal outcomes.

Los mixomas son los tumores cardíacos primarios benignos más comunes, siendo que la gran mayoría se localiza en la aurícula izquierda; el 80% tiene su origen en el septo interauricular y el 5% de ellos son biauriculares. Clínicamente, se presentan, casi siempre, con señales y síntomas de enfermedad valvular mitral o de eventos tromboembólicos. Este relato ilustra un caso de mixoma en aurícula izquierda, proyectándose a través de la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo y simulando una estenosis mitral, que evolucionó con accidente vascular cerebral isquémico (AVCi) e infarto agudo del miocardio (IAM), con complicaciones tromboembólicas. El ecocardiograma continua siendo una herramienta valiosa en el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico inmediato es necesario para evitar desenlaces fatales.

Rotação ventricular esquerda anormal em mulher com talassemia / Abnormal left ventricular torsion in woman with thalassemia

Introdução: Cardiomiopatia induzida pelo ferro é bem documentada em pacientes com talassemia. A ecocardiografia convencional associada a novas tecnologias pode detectar, precocemente, alterações na função ventricular esquerda nesses pacientes. Relato do caso: Mulher, 50 anos, assintomática, com diagnóstico de talassemia, mostra parâmetros ecocardiográficos convencionais e Doppler tecidual normais com alteração na torção e rotação ao speckle tracking. Comentários:A detecção precoce de alterações da função cardíaca por meio de novas tecnologias, em pacientes com talassemia, tem demonstrado importância prognóstica.

Introduction: Iron induced cardiomyophathy is well documented in patients with thalassemia. Conventional echocardiogram associated with new technologies has provided parameters for early detection of changes in left ventricular function. Case report: Woman, 50 years old, asymptomatic, diagnosed with thalassemia, shows normal conventional echocardiogram and tissue Doppler parameters but altered torsion and rotation parameters using speckle tracking. Comments: Early echocardiographic findings using speckle tracking in patients with thalassemia is important and may improve prognosis in these patients.

Deficiência de vitamina D em pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca e fração de ejeção normal / Vitamin D deficiency among pacients with suspected heart failure with normal ejection fraction

Fundamentos: Estudos têm demonstrado forte associação entre déficit de vitamina D (VitD) e risco de doença cardiovascular. Níveis reduzidos de VitD apresentam elevada prevalência, e são considerados fator de mau prognóstico na insuficiência cardíaca (IC). Objetivo: Avaliar a deficiência de VitD em pacientes com suspeita de IC e fração de ejeção normal e sua correlação com marcadores de função diastólica e sistólica. Métodos: Estudo transversal com 85 pacientes ambulatoriais (idade 70,8±11,5 anos, sexo feminino 72 % - Rio de Janeiro, latitude -22° Sul) com suspeita de IC e que apresentavam fração FEVE normal. Os pacientes foram submetidos à dosagem de vitamina D 25-hidroxi (25(OH)D) e BNP e realização de ecocardiograma, Doppler tecidual e eletrocardiograma para investigação de ICFEN, de acordo com os critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia. Resultados: ICFEN foi confirmada em 32 pacientes (38 %) que tinham valores maiores de BNP (135,1 mediana 109 pg/mL vs. 23,4 mediana 16,4 pg/mL; p<0,0001) e dos índices de disfunção diastólica (volume AE-I 44,2±8,9 mL/m2 vs. 29,3±7,4 mL/m2; relação E/E’ 14,5±6,6 vs. 7,5±2,1; p<0,0001). Valores de VitD foram menores no grupo com ICFEN, com significado estatístico (34,9±14,9 mcg/L vs. 45,0±17,6 mcg/L; p=0,008). Regressão binária logística mostrou idade (p=0,001) e VitD (p=0,036) como fatores independentes significativos para ICFEN. Observou-se correlação negativa entre a relação E/E’ e valores de VitD (r=-0,300 p=0,005). Conclusão: Pacientes com ICFEN apresentavam menores níveis séricos de VitD e quase a metade apresentava deficiência de VitD. Observou-se correlação negativa entre VitD e relação E/E’ marcador da pressão de enchimento do VE.

Background: Studies have shown a strong association between vitamin D (VitD) deficiency and the risk of cardiovascular disease. Widely prevalent, VitD deficiency is considered as a poor prognosis factor for heart failure (HF).Objective: To assess VitD deficiency among patients with heart failure with normal ejection fraction (HFNEF) and correlations with systolic and diastolic function markers. Methods: A cross-section study with 85 outpatients (age 70.8±11.5 years, female 72 %, Rio de Janeiro, latitude -22°S) with suspected HF and normal EF, dosed with 25-hydroxy vitamin D (25(OH)D) and BNP measurements, with echocardiograms, tissue Doppler and electrocardiograms for investigating HFNEF, in compliance with the criteria established by the European Society of Cardiology. Results: HFNEF was confirmed in 32 patients (38 %) with higher BNP values (135.1 median 109 pg/mL vs. 23.4 median 16.4 pg/mL; p<0.0001) and diastolic dysfunction rates (volume AE-I 44.2±8.9 mL/m2 vs. 29.3±7.4 mL/m2, E/E’ 14.5±6.6 vs. 7.5±2.1; p<0.0001). The VitD values were lower in the HFNEF group, with statistical significance (34.9±14.9 mcg/L vs. 45.0±17.6 mcg/L; p=0.008). A binary logistic regression revealed age (p=0.001) and vitamin D (p=0.036) as independent factors significant for HFNEF. A negative correlation was noted between the E/E` ratio and the VitD values (r=-0.300 p=0.005). Conclusion: HFNEF patients had lower serum VitD levels and almost half were VitD deficient. A negative correlation was noted between VitD and the E/E’ ratio, an LV filling pressure marker.

Medida do átrio esquerdo em pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal / Left atrium measurement in patients suspected of having heart failure with preserved ejection fraction

FUNDAMENTO: O modelo fisiopatológico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFEN) está centrado na presença de disfunção diastólica, o que ocasiona mudanças estruturais e funcionais no átrio esquerdo (AE). A medida do tamanho do AE pode ser utilizada como um marcador da presença de ICFEN, sendo um indicador da elevação crônica da pressão de enchimento do VE, cuja mensuração é de fácil obtenção. OBJETIVO: Estimar a acurácia da medida do tamanho do AE, utilizando os valores indexados do diâmetro e do volume do AE para o diagnóstico de ICFEN em pacientes ambulatoriais. MÉTODOS: Estudamos 142 pacientes (67,3 ± 11,4 anos, 75 por cento de mulheres) com suspeita de IC, os quais foram divididos em dois grupos: com ICFEN (n = 35) e sem ICFEN (n = 107). RESULTADOS: A função diastólica, avaliada pelo ecodopplercardiograma, mostrou diferença significativa entre os dois grupos em relação aos parâmetros que avaliaram o relaxamento ventricular (E' 6,9 ± 2,0 cm/s vs. 9,3 ± 2,5 cm/s - p < 0,0001) e a pressão de enchimento do VE (relação E/E' 15,2 ± 6,4 vs. 7,6 ± 2,2 - p < 0,0001). O ponto de coorte do volume do AE indexado (VAE-I) de 35 mL/m² foi o que melhor se correlacionou com o diagnóstico de ICFEN, demonstrando sensibilidade de 83 por cento, especificidade de 83 por cento e acurácia de 83 por cento. Já o ponto de coorte do diâmetro ântero-posterior do AE indexado (DAE-I) de 2,4 cm/m² apresentava sensibilidade de 71 por cento, especificidade de 66 por cento e acurácia de 67 por cento. CONCLUSÃO: Para o diagnóstico de ICFEN em pacientes ambulatoriais, o VAE-I é o método mais acurado em comparação ao DAE-I. Na avaliação ecocardiográfica, a medida do tamanho do AE deveria ser substituída pela medida indexada do volume. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0).

BACKGROUND: The pathophysiological model of heart failure (HF) with preserved ejection fraction (HFPEF) focuses on the presence of diastolic dysfunction, which causes left atrial (LA) structural and functional changes. The LA size, an indicator of the chronic elevation of the left ventricular (LV) filling pressure, can be used as a marker of the presence of HFPEF, and it is easily obtained. OBJECTIVE: To estimate the accuracy of measuring the LA size by using indexed LA volume and diameter (ILAV and ILAD, respectively) for diagnosing HFPEF in ambulatory patients. METHODS: This study assessed 142 patients (mean age, 67.3 ± 11.4 years; 75 percent of the female sex) suspected of having HF, divided into two groups: with HFPEF (n = 35) and without HFPEF (n = 107). RESULTS: The diastolic function, assessed by use of Doppler echocardiography, showed a significant difference between the groups regarding the parameters assessing ventricular relaxation (E': 6.9 ± 2.0 cm/s vs. 9.3 ± 2.5 cm/s; p < 0.0001) and LV filling pressure (E/E' ratio: 15.2 ± 6.4 vs. 7.6 ± 2.2; p < 0.0001). The ILAV cutoff point of 35 mL/m2 best correlated with the diagnosis of HFPEF, showing sensitivity, specificity, and accuracy of 83 percent. The ILAD cutoff point of 2.4 cm/m2 showed sensitivity of 71 percent, specificity of 66 percent, and accuracy of 67 percent. CONCLUSION: For diagnosing HFPEF in ambulatory patients, the ILAV proved to be a more accurate parameter than ILAD. On echocardiographic assessment, ILAV, rather than ILAD, should be routinely measured. (Arq Bras Cardiol. 2011; [online].ahead print, PP.0-0).

Síndrome de Kearns-Sayre: Relato de caso / Síndrome de Kearns-Sayre: Reporte de un caso / Kearns-Sayre syndrome: Case report

A síndrome de Kearns-Sayre é uma mitocondriopatia caracterizada por disfunções multiorgânicas que classicamente se desenvolve antes dos vinte anos de idade. Os critérios diagnósticos mais aceitos na literatura são a tríade: oftalmoplegia externa progressiva, retinopatia pigmentar e distúrbio de condução cardíaco. O prognóstico da SKS está relacionado ao número de tecidos acometidos, bem como a gravidade das alterações. Neste artigo relata-se caso de um paciente de 18 anos que apresentou características clínicas compatíveis com a síndrome de Kearns-Sayre.

Kearns-Sayre syndrome The Kearns-Sayre syndrome (KSS) is a mitochondriopathies characterized by multiorgan dysfunction that typically develops before the age of twenty. The diagnostic criteria most widely accepted in the literature are a triad: progressive external ophthalmoplegia, pigmentary retinopathy and disorders of cardiac conduction. KSS prognosis is related to the number of tissues affected and the severity of the alterations. In this article we report on a patient who presented 18 clinical features consistent with the Kearns-Sayre syndrome.

Síndrome de Kearns-Sayre El síndrome de Kearns-Sayre (SKS) es una mitocondriopatía caracterizada por disfunciones multiorgánicas que clásicamente se desarrolla antes de los veinte años de edad. Los criterios de diagnóstico más ampliamente aceptados en la literatura son una tríada: oftalmoplejía externa progresiva, retinopatía pigmentaria y trastornos de la conducción cardíaca. El pronóstico del SKS está relacionado con el número de los tejidos afectados y la severidad de las alteraciones. En este artículo, se presenta un caso de un joven de 18 años que presentaba características clínicas compatibles con el síndrome de Kearns-Sayre.